A obesidade mórbida é uma doença crônica e que também é fator de risco para o desenvolvimento de outras enfermidades como a Diabetes Mellitus tipo 2, a apneia do sono, a hipertensão arterial, as osteoartrites, os males cardiovasculares, a depressão, entre outros. A Organização Mundial de Saúde (OMS) já afirmou que a obesidade é um dos mais graves problemas de saúde que o mundo precisa enfrentar. Há uma estimativa de que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos em todo o mundo estarão acima do peso e 700 milhões de indivíduos com obesidade, ou seja, com o índice de massa corporal (IMC) superior a 30.
Por ser uma doença tão relevante em nossa sociedade, conforme o art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998, a obesidade mórbida é uma doença com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Com base nas Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010, para o tratamento da obesidade, as operadoras dos planos de saúde devem autorizar tratamentos multidisciplinares ambulatoriais, como acompanhamento nutricional e psicológico, ou, a depender do caso, indicações cirúrgicas, como a cirurgia bariátrica.
Contudo, a cirurgia bariátrica (gastroplastia), um dos principais tratamentos para a obesidade, gera consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual no abdômen e em outras regiões do corpo humano, em razão da rápida redução de peso a qual o paciente é submetido. E o excesso de pele acaba gerando outras doenças como candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias. Portanto, o paciente submetido à cirurgia bariátrica, posteriormente, deverá ser submetido à outras cirurgias reparadoras, principalmente, para a retirada dos excessos de pele, permitindo que o seu organismo volte a funcionar próximo da normalidade.
Porém, há operadoras de planos de saúde que negam o custeio das cirurgias plásticas pós-bariátrica, que consistem na retirada do excesso de pele em regiões como mamas, braços, coxas e abdômen. Os argumentos apresentados pelas empresas, em sua maioria, versam sobre “falta de cobertura”, “a inadequação do tratamento indicado” ou “o tratamento é meramente estético”. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento diverso sobre o tema.
Qual a posição do STJ sobre a obrigação das operadoras de planos de saúde de custearem as cirurgias plásticas pós-bariátrica?
Conforme o art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética. Ou seja, não terão cobertura os procedimentos médicos cuja a preocupação exclusiva do paciente seja seu embelezamento físico. Porém, se o procedimento médico visar a restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, os planos são obrigados a custear, consoante o art. 20, § 1º, II, da Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Portanto, segundo entendimento do STJ, o paciente que necessite de cirurgia plástica reparadora ou funcional após cirurgia bariátrica e que possua indicação médica deve ter o procedimento autorizado pela operadora. Os procedimentos pós-bariátrica são fundamentais à recuperação integral da saúde do paciente outrora acometido de obesidade. Logo, procedimentos como as cirurgias para retirada de excesso de pele não são simples procedimentos estéticos ou rejuvenescedores, tão pouco estão excluídos da cobertura contratual ou devam ser considerados inadequados ao tratamento da obesidade mórbida.
Além do mais, o STJ possui o entendimento que a operadora de plano de saúde sempre deverá arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, bem como suas consequências. No caso da obesidade, o tratamento principal será a gastroplastia (ou outra que se fizer necessárias) e os tratamentos consequentes seriam as cirurgias reparadoras ou funcionais.
E em caso de negativa do plano de saúde, é possível ressarcimento pelos danos morais sofridos?
Como já pacificado no STJ, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral. Pois agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, próprios às situações correntes de inadimplemento contratual.
Portanto, a negativa do plano de saúde em custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica gera o direito de reparação pelos danos morais sofridos pelo paciente.